裝修安全協(xié)議書

時間：2022-07-17 19:10:48 安全協(xié)議書我要投稿

裝修安全協(xié)議書范文集錦5篇

　　在當(dāng)下社會，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編整理的裝修安全協(xié)議書5篇，希望對大家有所幫助。

裝修安全協(xié)議書范文集錦5篇

裝修安全協(xié)議書篇1

　　第一條工程項目

　　項目名稱：

　　每二條施工地址

　　工程地址：

　　每三條甲方安全責(zé)任

　　1.開工前甲方對乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)交底，并就有書面記錄或資料。

　　2.甲方應(yīng)要求乙方制定施工安全措施，在開始施工前報甲方備案。

　　3.甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)，甲方有權(quán)檢查督促檢查的義務(wù)，甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止，糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場。

　　4.甲方指派同志負(fù)責(zé)與乙方聯(lián)系安全生產(chǎn)方面的工作。

　　5.甲方負(fù)責(zé)簽發(fā)工作票，對工作票所填寫的安全措施是否正確完備負(fù)責(zé)，并履行工作票許可手續(xù)。

　　6. 甲方有權(quán)對乙方參與施工的人員進(jìn)行安全技術(shù)知識和安全工程的抽考。

　　7. 乙方在施工中發(fā)生的甲方電網(wǎng)、備事故，甲方有責(zé)任負(fù)責(zé)調(diào)查、統(tǒng)計上級，乙方在施工中如發(fā)生國務(wù)院《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》所規(guī)定的特大事故，甲方有權(quán)督促乙方立即通知當(dāng)?shù)卣凸膊块T，要求派人保護(hù)現(xiàn)場，并有權(quán)要求乙方提供事故調(diào)查書面結(jié)論及處理意見。

　　8. 甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進(jìn)行施工。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚?dān)責(zé)任。

　　9.發(fā)生以下情況停工整頓、因停工造成的違約責(zé)任由乙方承擔(dān)：

　　(1).人身傷亡事故;

　　(2).發(fā)生施工機械、生產(chǎn)主設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故;

　　(3)發(fā)生廠內(nèi)火災(zāi)事故;

　　(4)發(fā)生違章作業(yè)、冒險作業(yè)不聽勸告的;

　　(5)施工現(xiàn)場臟、亂、差，不能滿足安全和文明施工要求的。

　　第四條乙方安全責(zé)任

　　乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害，設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任，乙方應(yīng)切實履行以下安全責(zé)任：

　　1.現(xiàn)場施工應(yīng)遵守國家和地方關(guān)于勞動安全，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度、保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進(jìn)行人身保險，配備合格的勞動用品、安全用具。

　　2.施工期間，乙方應(yīng)設(shè)有專職安監(jiān)人員。乙方指派作為安全工作聯(lián)系人。

　　3.乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進(jìn)行全面的技術(shù)交底，并在整個施工過程正確、完整地執(zhí)行，無措施或未交底嚴(yán)禁布置施工。

　　4.乙方用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護(hù)用具的數(shù)量和質(zhì)量必須滿足施工需要，乙方對因使用工器具不當(dāng)所造成的人員傷害及設(shè)備損壞負(fù)責(zé)。

　　5.開工前，乙方應(yīng)組織輸臨時出入證并佩戴出入證進(jìn)入施工現(xiàn)場，出入證嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人。

　　6.開工前，乙方應(yīng)組織人員對施工區(qū)域，作業(yè)環(huán)境及作用甲方提供的設(shè)施設(shè)備、工器具等進(jìn)行檢查，確認(rèn)符合安全要求，一經(jīng)開工，就表示乙方已確認(rèn)施現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境，設(shè)施設(shè)備、工器具符合安全要求并處于安全狀態(tài)。

　　7.乙方應(yīng)在施工范圍裝設(shè)臨時圍欄或警告標(biāo)志，不得超越指定的施工范圍進(jìn)行施工、禁止無關(guān)人員進(jìn)行施工現(xiàn)場，未經(jīng)甲方同意、乙方不得擅自使用與施工無關(guān)的甲方設(shè)施設(shè)備;不得擅自拆除，變更甲方防護(hù)設(shè)施及標(biāo)志。

　　8.乙方施工過程中需使用電、水源，就事先與甲方取得聯(lián)系，不得私拉亂接。中斷作業(yè)或遇故障應(yīng)立即切斷有關(guān)開關(guān)。

　　9.乙方施工過程中應(yīng)做到工完、料盡、場地清，確保安全文明施工。

　　10.乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。第五甲乙雙方聯(lián)系方式及響應(yīng)時間

　　甲乙雙方應(yīng)以工作聯(lián)系單、傳真、電傳等書面形式送達(dá)對方。雙方在接到對方的聯(lián)系時，應(yīng)于4小時內(nèi)予以響應(yīng)。

　　第六條施工安全保證金

　　甲方預(yù)留工程款的10%作為乙方的安全保證金，乙方在施工過程中未發(fā)生人身重傷，電網(wǎng)和設(shè)備及以上事故，于工程竣工驗收后交該保證金全款退還;基施工過程中發(fā)生下列有乙方責(zé)任的安全事故，扣除相應(yīng)額數(shù)的安全保證金：

　　1.發(fā)生人身死亡事故、電網(wǎng)和設(shè)備重大事故，扣除全部安全保證金;

　　2.發(fā)生人身重傷事故、電網(wǎng)和設(shè)備事故;扣除50%安全保證金;

　　3.乙方人員發(fā)生違章行為的經(jīng)濟處罰，按處罰規(guī)定從安全保證金內(nèi)扣除。

　　第七條違約責(zé)任

　　1.由于甲方或乙方責(zé)任造成對方或第三方的人身傷害、設(shè)備損壞等財產(chǎn)損失，由責(zé)任主承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

　　2.發(fā)生乙方現(xiàn)場作業(yè)人員有違章行為的，比照甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的獎懲規(guī)定對甲方職工相類似的違章行為應(yīng)扣款數(shù)額，承擔(dān)相應(yīng)的違約金。

　　3.乙方未設(shè)置安監(jiān)人員;未能正確、全面執(zhí)行安全技術(shù)措施、施工組織設(shè)計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;用于本工程項目的施工機械，工器具及安全防護(hù)用品有滿足施工需要，甲方有權(quán)要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及損失由乙方承擔(dān)。

　　4.乙方人員安全規(guī)程抽考不合格，乙方應(yīng)承擔(dān)50元/人次的違約責(zé)任;特種人員無證上崗乙方應(yīng)承擔(dān)100元/人次的違約責(zé)任。

　　5.乙方使用甲方提供的設(shè)施設(shè)備，工器具等造成損壞的應(yīng)照價賠償。

　　6.乙方人員無故到其它生產(chǎn)區(qū)域或擅自運用甲方的設(shè)施設(shè)備等到，乙方按100至500/人次承擔(dān)違約責(zé)任。

　　7.乙方對甲方提出的安全整改意見不及時整改的，每逾期一天，乙方按200至1000元/天承擔(dān)違約責(zé)任。

　　8.施工過程中發(fā)生人身傷亡，電網(wǎng)和設(shè)備事故有隱瞞行為的，除接受政府有關(guān)部門處理外，過錯方應(yīng)承擔(dān)3000至10000元/次的違約責(zé)任。

　　第八條

　　甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議，本協(xié)議作為《勞務(wù)施工承包合同》的附件，與《勞務(wù)施工承包合同》同具法律效力。

　　第九條

　　本協(xié)議有效期限：自年月日起至年月日止。

　　第十條

　　本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

　　第十一條

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　合同簽訂時間：年月日

　　合同簽訂地點：

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　電話：電話：

　　年月日

　　裝修安全協(xié)議書二

　　為確保xx商廈有限公司(業(yè)主/租戶)裝修工程區(qū)域裝修期間的.安全，遵照吉林省政府的有關(guān)規(guī)定及本商廈的管理規(guī)定實行安全管理責(zé)任制，現(xiàn)xx商廈有限公司物業(yè)管理處(甲方)，與______(業(yè)主/租戶)及其委托的裝修工程公司_____________________(一并為乙方)，訂立裝修安全責(zé)任協(xié)議書如下：

　　甲方：

　　1、依據(jù)消防局審定的設(shè)計方案，對本裝修工程進(jìn)行監(jiān)督。

　　2、協(xié)調(diào)乙方進(jìn)場施工事宜。

　　3、負(fù)責(zé)向乙方介紹與本工程有關(guān)的商廈設(shè)施和有關(guān)管理規(guī)定。

　　4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方施工中用電、用水和動火事宜。

　　5、管理處對乙方施工中的消防安全有監(jiān)督的權(quán)力，在發(fā)現(xiàn)乙方施工有不安全的因素，有權(quán)責(zé)令乙方整改，如乙方不合作，管理處有權(quán)停供水、電及要求乙方立即離場。

　　乙方：

　　1、負(fù)責(zé)裝修區(qū)域施工期間的各項安全責(zé)任，并保證施工人員不得在本商廈內(nèi)喧嘩、賭博、酗酒、偷盜、斗毆等行為。

　　2、乙方施工人員名單應(yīng)送到甲方備案。甲方根據(jù)乙方提供的名單核發(fā)臨時出入證，所有施工人員，裝修、裝飾材料應(yīng)從指定的電梯及路線進(jìn)出，乙方施工人員一律禁止到非工作范圍亂走。

　　3、在裝修方案獲得有關(guān)部門審批后三日內(nèi)提交甲方有關(guān)施工進(jìn)度表，以便甲方安排乙方進(jìn)場施工事宜。

　　4、設(shè)立現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，向甲方了解與施工相關(guān)的消防安全事宜，并對施工安全負(fù)責(zé)。

　　5、用電、用水和動火應(yīng)得到甲方批準(zhǔn)后方可進(jìn)行：

　　5.1電器操作人員應(yīng)有電工操作證，應(yīng)出示原件，并將復(fù)印件報甲方存檔備案。在用電前應(yīng)向甲方提出申請，管理處則有償提供配電箱給該業(yè)主/租戶。由供電至配電箱范圍之保養(yǎng)則由管理處負(fù)責(zé)而從配電箱之后至該單位范圍則由裝修公司負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　5.2所有的裝修材料須是非燃性材料，所有木器材料必須涂上防火漆如有玻璃門及玻璃隔墻，應(yīng)選用安全玻璃。

　　5.3乙方于施工現(xiàn)場需配備足夠滅火器。施工照明禁止使用碘鎢燈，每具照明燈具不得大于60w，并需安放遠(yuǎn)離易燃物品的地方。

　　5.4用水應(yīng)事先向甲方提出申請安排，得到書面許可后方可進(jìn)行。

　　5.5進(jìn)行動火工作時，應(yīng)事先到甲方辦理動火證，操作應(yīng)由有執(zhí)照的焊工進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作。

　　5.6一切超重負(fù)荷之設(shè)備必須提交管理處審批之后方可裝置。

　　6、乙方應(yīng)遵守甲方的各項施工管理制度。

　　xx商廈有限公司裝修流程(略)

　　7、一切易燃物品必須呈報管理處批準(zhǔn)后方可帶入，并定點專柜負(fù)責(zé)，物品存放量不易過多，以當(dāng)日使用量為限，施工完畢后，須將剩余物品帶離現(xiàn)場。

　　8、施工區(qū)域禁止吸煙，并保證已開通煙感，溫感探頭不受遮擋。

　　9、施工區(qū)域應(yīng)配備消防器材，手提滅火器數(shù)量不低于1個/50m2。發(fā)生事故應(yīng)及時處理，迅速通報甲方，并如實報告事故原因，保護(hù)現(xiàn)場，配合調(diào)查。

　　10.現(xiàn)場當(dāng)日裝修廢料應(yīng)該及時清理，不得留在單位內(nèi)過夜，施工廢料或垃圾嚴(yán)禁阻塞消防通道，嚴(yán)禁遮擋、挪用消防設(shè)施，保證現(xiàn)場清潔。以上工作須有專人負(fù)責(zé)。

　　11.乙方施工人員下班前，應(yīng)認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場，防止留下火險隱患，人員離開前須將電氣設(shè)備電源切斷。

　　12.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照消防局審定的實際方案，設(shè)計修改應(yīng)重新申報消防局審批，審批后才可施工。

　　13.乙方應(yīng)對施工人員進(jìn)行安全教育，乙方對甲方進(jìn)行的監(jiān)督檢查應(yīng)積極配合，并制定安全制度。

　　14.指定承包商辦理項目請參照指定承包商項目附件。

　　15. 本協(xié)議一式三份，管理處及業(yè)主/租戶、裝修公司各執(zhí)一份。

　　甲方: 乙方:

　　管理處_______________ (業(yè)主/租戶)簽章 ______________

　　裝修公司簽章 ______________

　　日期_________________ 日期 ______________

裝修安全協(xié)議書篇2

　　為確保裝飾裝修期間的消防安全，遵照濟南市政府的有關(guān)規(guī)定，裝飾裝修工程區(qū)域在裝修期間實行逐級防火責(zé)任制，現(xiàn)物業(yè)管理處（甲方），與業(yè)主（使用人）及其委托進(jìn)行裝修工程的裝飾裝修施工單位（一并為乙方），訂立消防安全委托書如下：

　　甲方責(zé)任：

　　1、依據(jù)消防局審定的設(shè)計方案，對本裝修工程進(jìn)行監(jiān)督；

　　2、協(xié)調(diào)乙方進(jìn)場施工事宜；

　　3、負(fù)責(zé)向乙方介紹與本工程有關(guān)的小區(qū)消防設(shè)施和有關(guān)規(guī)定；

　　4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方施工中用電、用水和動火事宜；

　　5、對乙方施工中的消防安全有監(jiān)督權(quán)，在發(fā)現(xiàn)乙方施工有不安全因素，有權(quán)責(zé)令乙方改正，直至下令停工，并上報有關(guān)部門依法處理。

　　乙方責(zé)任：

　　1、負(fù)責(zé)小區(qū)單元室裝飾裝修工程的消防安全責(zé)任，保證不發(fā)生火災(zāi)事故。

　　2、設(shè)立現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人（姓名：），向甲方了解與施工相關(guān)的消防安全事宜，并對施工消防安全負(fù)責(zé)。

　　3、用電、用水和動火應(yīng)得到甲方批準(zhǔn)后方可進(jìn)行：

　　3.1電器操作人員應(yīng)有電工操作證，應(yīng)出示原件，并將復(fù)印件報甲方存檔備案。

　　3.2進(jìn)行動火工作時，應(yīng)事先到甲方辦理動火證，操作應(yīng)由有執(zhí)照的焊工進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作。

　　4、乙方應(yīng)遵守甲方的各項管理制度。

　　5、乙方施工中需使用易燃物品時，須提前做好易燃品的存放工作，應(yīng)有專人呈報甲方，得到甲方批準(zhǔn)后方可帶入，定點專柜負(fù)責(zé)，物品存放量不能過多，以當(dāng)日使用量為限，施工完畢后，須將剩余物品帶離現(xiàn)場。

　　6、施工區(qū)域禁止吸煙。

　　7、施工區(qū)域應(yīng)配備消防器材，手提滅火器數(shù)量至少配備二個。

　　8、發(fā)生消防事故應(yīng)及時處理，迅速通報甲方及撥打119報警電話，并如實報告事故原因，保護(hù)現(xiàn)場，配合調(diào)查。

　　9、現(xiàn)場當(dāng)日裝修廢料應(yīng)該及時清理至指定區(qū)域，特別是刨花鋸末應(yīng)每天清除，設(shè)專人負(fù)責(zé)，施工廢料或垃圾嚴(yán)禁阻塞消防通道，嚴(yán)禁遮擋、損壞、挪用消防設(shè)施，保證現(xiàn)場清潔。

　　10、乙方施工人員下班時，應(yīng)認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場，防止留下火險隱患，人員離開時須將電氣設(shè)備電源切斷。

　　11、乙方應(yīng)對施工人員進(jìn)行安全教育，乙方對甲方的監(jiān)督檢查應(yīng)積極配合，并制定安全制度，本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份。

　　甲方簽名：乙方簽名：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　年月日年月日

裝修安全協(xié)議書篇3

　　物業(yè)管理處（簡稱甲方）與公司/用戶指定聘用的裝修承造商（簡稱乙方），對其租售的棟單元就裝修改建問題達(dá)成以下安全協(xié)議：

　　一、乙方施工人員名單應(yīng)送甲方工程管理部和安全管理部備案，甲方根據(jù)乙方提供的名單核發(fā)施工出入證。所有施工人員，裝修、裝飾材料應(yīng)從指定貨運電梯進(jìn)出，工業(yè)濾布乙方施工人員一律禁止到其它樓層亂走。

　　二、乙方所有裝飾、裝修材料必須符合防火要求。

　　三、乙方于施工現(xiàn)場需配備足夠滅火器及臨時排風(fēng)設(shè)施，外墻玻璃窗未經(jīng)甲方同意不得開啟，施工照明禁止使用碘鎢燈，每具照明燈具不得大于60W，并需安放遠(yuǎn)離易燃物品的地方。施工場所嚴(yán)禁吸煙。

　　四、乙方在施工中如需要使用明火（如電焊、濾布?xì)飧畹龋⿻r，須事先以書面形式向甲方工程管理部、安全管理部辦理申請手續(xù)，經(jīng)雙方簽證，落實監(jiān)護(hù)人及施工措施后方可施工。

　　五、新設(shè)大型設(shè)備須進(jìn)行結(jié)構(gòu)負(fù)荷計算，并需提交于甲方審核同意，認(rèn)為符合安全要求后方可施工。

　　六、乙方在電氣施工中必須由合格的電工安裝，施工必須符合甲方以下規(guī)定，所有電器線路必須穿金屬管保護(hù)，穿管應(yīng)到位，接地、接零要分開，線路絕緣必須大于1000Ω，電線必須使用消防認(rèn)可的合格電線，線徑不小于2.5mm2，地面安裝的電器應(yīng)使用有防水插座。

　　七、從施工現(xiàn)場運出大廈的工具和其它物品應(yīng)由乙方開具出門證明。到管理處安全管理部開具放行條方可出門。

　　甲方簽署：

　　乙方簽署：

　　日期：

裝修安全協(xié)議書篇4

　　甲方單位：

　　乙方單位：

　　甲方將裝修工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂裝修工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。

　　一、工程概述：

　　1、工程名稱：

　　2、工程地址：

　　3、分包形式：

　　二、工程項目期限：

　　自年月日起開工至年月日止完工。

　　三、乙方在甲方裝修工程項目進(jìn)行施工作業(yè)過程中嚴(yán)格按甲方要求進(jìn)行施工。為了方便于雙方的管理，確實保證施工和施工場所的安全，特制定以下安全協(xié)議書：

　　1.施工單位的施工負(fù)責(zé)人為第一安全責(zé)任人，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人為現(xiàn)場安全責(zé)任人。

　　2.施工單位的第一安全責(zé)任人對施工人員及現(xiàn)場安全負(fù)全責(zé)

　　3.施工單位必須有國家認(rèn)可的相關(guān)施工資質(zhì)，施工人員需有“人生意外傷害保險”。

　　4.施工隊入場施工前，須提供施工單位資質(zhì)證書及施工人員身份證復(fù)印件，辦理《施工許可證》、《出入證》。

　　5.施工單位必須教育施工人員，在施工期間嚴(yán)格遵守商場各項內(nèi)部管理規(guī)定、服從管理，按照電氣安全操作規(guī)程、高空作業(yè)安全規(guī)程、裝修施工規(guī)范、裝修管理流程、裝修規(guī)程修安全違規(guī)處罰細(xì)則》等規(guī)范安全文明施工，對教育仍不服從管理者，甲方有權(quán)進(jìn)行處罰，對情節(jié)嚴(yán)重者家甲方有權(quán)將其清理出商場外。6.乙方施工人員夜間進(jìn)場施工，應(yīng)辦理臨時出入證并填寫樓層裝修申請單，兩項缺一不可，憑出入證進(jìn)場施工，并按甲方規(guī)定的入口進(jìn)出。

　　7.施工現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙，禁止飲酒后上崗，發(fā)現(xiàn)煙頭每個50元，發(fā)現(xiàn)當(dāng)眾吸煙或酒后上崗一次扣款500元，依次類推。

　　8.施工時現(xiàn)場未經(jīng)許可嚴(yán)禁動用明火，確需動用明火時必須到商場辦理動火手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)動火現(xiàn)場必須有專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，配備滅火器材和水后方可施工;否則造成的損失由乙方承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重者將追究法律責(zé)任。

　　9.動用工地各類電器、線路和接照明動力電源，必須報甲方部門審批，經(jīng)批準(zhǔn)方可施工，施工現(xiàn)場禁止使用電爐、熱得快、電飯煲、電炒鍋、碘鎢燈等大功率電器，施工中嚴(yán)禁樓面積水，防止水下漏，否則造成的后果由乙方負(fù)責(zé)。

　　10.施工時不得損壞施工單位原結(jié)構(gòu)的承重柱和梁及其他公共設(shè)施，嚴(yán)禁動用和損壞單位各類消防設(shè)施，擅自動用者視情節(jié)扣款500—10000元，造成消防設(shè)施及其他公共設(shè)施損壞的，按價給予賠償，造成報警和噴淋功能不能運作而發(fā)生事故的，將由消防部門追究刑事責(zé)任。

　　11.施工人員不得到甲方單位非施工辦公場所地亂竄、閑逛，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方有權(quán)將其清理出場并停止乙方施工。

　　12.根據(jù)甲方裝修安全規(guī)定，裝修過程中或驗收時發(fā)現(xiàn)不用阻燃線一米扣款1000元，一處防火涂料未刷扣款100元，一米電線不穿管保護(hù)扣款200元，XXXX超量扣款1000元。

　　13.乙方了解所有規(guī)程、規(guī)范后雙方簽字生效。

　　14.公用工程施工單位的以上違規(guī)所扣款項在施工款項中予以兌現(xiàn)，其他單位或個人裝飾施工單位則在保證金中扣除。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲/乙雙方各持一份。

　　甲方負(fù)責(zé)人簽字：乙方負(fù)責(zé)人簽字：

　　蓋章：蓋章：

　　日期：日期：