外傷承諾書參考

時間：2022-06-29 11:20:41 承諾書我要投稿

外傷承諾書參考(合集)

　　在充滿活力，日益開放的今天，接觸并使用承諾書的人越來越多，承諾書在寫作上具有一定的格式要求。那么問題來了，到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)某兄Z書呢？以下是小編為大家收集的外傷承諾書參考(合集)，歡迎大家分享。

外傷承諾書參考(合集)

外傷承諾書參考(合集)1

　　患者姓名身份證號碼社保編碼：聯(lián)系電話：外傷發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因：請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

　　一、是否有責(zé)任方（）

　　二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）

　　三、是否得到相應(yīng)賠償（）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）

　　五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷（）

　　六、是否因工作原因受到傷害（）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

　　承諾人簽字：年月日

外傷承諾書參考(合集)2

　　本人，身份證號：，于20xx年月日時分在（地點(diǎn)）因造成（傷情），并于20xx年月日就醫(yī)于�？h浚州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　本人承諾上述情況屬實(shí)，并承諾本次發(fā)生外傷與第三方無關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用無第三方支付，且不屬于工傷。如有不實(shí)，本次報銷費(fèi)用全額退回，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　附：

　　1.全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的`，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

　　2.《中華人民共和國社會保險法》第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　3.第30條規(guī)定：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　本人已閱讀并知曉上述條款。

　　承諾人（簽名并按手�。� 日期：

外傷承諾書參考(合集)3

　　本人，身份證號，于年月日

　　時分在（地點(diǎn)）因（原因）造成

　�。ú》N），并于年月日就醫(yī)于（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）。

　　本人承諾上述情況屬實(shí)，并承諾本次發(fā)生的外傷與第三方無關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用無第三方支付。如有不實(shí)，本人愿退還統(tǒng)籌支付基金承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　附：

　　1、《中華人民共和國刑法》第266條司法解釋規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或其它社會保險待遇的，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

　　2、《中華人民共和國社會保險法》第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第30條規(guī)定：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　本人已閱讀并理解上述條款，已知情。

　　承諾人（簽字按指�。� 日期：