個人工傷賠償委托書

時間：2023-11-15 17:57:36 個人委托書我要投稿

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個人工傷賠償委托書范本

　　委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書叫委托書。隨著社會一步步向前發(fā)展，委托書在處理事務上的使用越來越廣泛，來參考自己需要的委托書吧！下面是小編為大家收集的個人工傷賠償委托書范本，歡迎大家分享。

個人工傷賠償委托書范本

　　甲方：_________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份證碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　電話：_________________

　　乙方：_____________

　　住所地：_________________

　　法人代表：_________________

　　鑒于甲方于　_____年 _____月____ 日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：_________________

　　一、賠償金額：_________________

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20______年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款______元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：_________________乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：_________________本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20_____年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20______年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：_________________

　　三、甲、乙雙方一致同意：_________________自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：_________________

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________