定點藥店申請書

尊敬的化州市勞動和社會保障局領(lǐng)導：

　　你們好，我是__大藥房的企業(yè)負責人，我店現(xiàn)已具有符合定點零售藥店的設(shè)置規(guī)劃及條件。如下：

　　（一）我店持有有效的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，取得《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認證證書，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

　　（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保用藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

　�。ㄈ�）嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價格政策，有健全的財務(wù)制度，能接受勞動保障、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價等部門的監(jiān)督，并經(jīng)同級物價部門監(jiān)督檢查合格；

　�。ㄋ模┚邆浼皶r供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥，24小時晝夜提供服務(wù)的能力；

　�。ㄎ澹┚邆渑c藥品零售調(diào)劑任務(wù)相適應(yīng)的藥學專業(yè)技術(shù)人員，能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員經(jīng)市級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；

　�。�六）具備支持參保人員購藥網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的能力；

　�。ㄆ撸﹪栏駡�(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策和《化州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店動態(tài)管理暫行辦法》規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；

　�。ò耍┙�3年無重大藥品質(zhì)量事故。

　　綜合考慮我市區(qū)域內(nèi)零售藥店的分布、規(guī)模、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本及參保人員的分布情況和購藥需求，我店特向貴局申請為定點零售藥店，望批準為盼！

　　申請人：___

　　20xx年4月25日

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