- 相關(guān)推薦
傷亡仲裁申請(qǐng)書
隨著時(shí)代在進(jìn)步，各種申請(qǐng)書頻頻出現(xiàn)，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。相信許多人會(huì)覺得申請(qǐng)書很難寫吧，下面是小編收集整理的傷亡仲裁申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
傷亡仲裁申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
民族：________________
家庭住址：_________________
通信地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：瀏陽市__________機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：_________________
單位地址：_________________
法定代表人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
公司負(fù)責(zé)人：_________________，總經(jīng)理電話：_________________
鄧國富經(jīng)理電話：_________________
辦公地點(diǎn)：_________________
證明人：_________________電話：_________________
住址：_________________
職務(wù)：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____________元（￥：_____________元）。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____________元（￥：_________________元）。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理（共53天x150元）費(fèi)用_____________元整（￥：_________________元）。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資（_____________元/月）_____________元（￥：_________________元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)_____________元（￥：_________________元）。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用_____________元（￥：_________________元）。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人__________，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于瀏陽市__________設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__________鞭炮煙花總廠和醴陵__________與大瑤__________分廠，以及__________煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
_______年____月____日上午9時(shí)左右，本人在金剛__________鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭議仲裁。
此致
_________________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
________年____月____日
傷亡仲裁申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：_________________被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的`)
事實(shí)和理由：_________________(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
【傷亡仲裁申請(qǐng)書】相關(guān)文章：
仲裁申請(qǐng)書07-05
仲裁申請(qǐng)書06-13
(精選)仲裁申請(qǐng)書09-21
【精選】仲裁申請(qǐng)書08-27
仲裁申請(qǐng)書06-20