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工傷索賠申請(qǐng)書

時(shí)間:2025-07-24 16:26:13 晶敏 仲裁申請(qǐng)書 我要投稿

工傷索賠申請(qǐng)書(通用8篇)

  隨著社會(huì)在進(jìn)步,申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來越密切,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。為了讓您在寫申請(qǐng)書中更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編為大家收集的工傷索賠申請(qǐng)書(通用8篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷索賠申請(qǐng)書(通用8篇)

  [申請(qǐng)工傷所需材料]

  1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

  2、身份證復(fù)印件;

  3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

  4、工商企業(yè)登記檔案資料

  5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如:勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

  6、工傷事故報(bào)告書

  7、上下班途中發(fā)生交通事故,需提交交通事故認(rèn)定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

  [工傷評(píng)殘所需材料]

  1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字,其它區(qū)需要)

  2、身份證復(fù)印件;

  3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、_光片、CT及報(bào)告單(原件)

  4、工傷認(rèn)定書(原件)

  5、介紹信

  [工傷仲裁所需材料]

  1、身份證復(fù)印件;

  2、工商企業(yè)檔案登記資料

  3、工傷認(rèn)定書;

  4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書

  5、停工留薪鑒定書

  6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

  7、銀行的工資明細(xì)清單

  8、同意安裝假肢鑒定書

  9、若購有社保,需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表

  [重新鑒定所需材料]

  1、復(fù)查申請(qǐng)書1份

  2、身份證復(fù)印件1份

  3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無誤后原件予以退回)

  4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份

  5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件,以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時(shí)參考)

  6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下,須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的,不予受理。

  工傷索賠申請(qǐng)書 1

  申請(qǐng)人:___,男,__年__月__日出生,_族,家住___,身份證號(hào)碼:__,聯(lián)系電話:__。

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

  受傷經(jīng)過:

  __年__月__日晚下班,乘坐出租車回家,行至__與__交匯路口遇紅燈信號(hào),出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí),被后方車輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,診斷為死亡。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定,在上下班途中,受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

  特此申請(qǐng)

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:___

  20__年__月__日

  工傷索賠申請(qǐng)書 2

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人(受傷害職工):

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人是_有限公司職工,于20__年_月_日進(jìn)入公司,在__車間操作工崗位工作。在20__年_月_日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:___

  20__年__月__日

  工傷索賠申請(qǐng)書 3

  申請(qǐng)人:__

  被申請(qǐng)人:__

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是___公司職工,于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故,致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__市__醫(yī)院治療,診斷為__,現(xiàn)已住院治療__個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:___

  20__年__月__日

  工傷索賠申請(qǐng)書 4

  申請(qǐng)人:_,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址:__市__鎮(zhèn)__村委會(huì)話:

  被申請(qǐng)人:__市__鎮(zhèn)__煤礦__煤

  地址:__市__鎮(zhèn)__村委會(huì)

  法定代表人:___

  電話:___

  業(yè)務(wù)人員:___

  仲裁請(qǐng)求:

 一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:

  20__年8月15日,申請(qǐng)人_在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;1、2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20__年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20__】30440號(hào))20__年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的`請(qǐng)求為謝。

  此致__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:___

20__年12月_日

  工傷索賠申請(qǐng)書 5

  申請(qǐng)人:尹__,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請(qǐng)人生,在__縣地稅局__稅務(wù)所工作,現(xiàn)住__縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共元。

  事實(shí)和理由:

  在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹__、徐__去__鄉(xiāng)__村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)__縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓__負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)元。

申請(qǐng)人:尹__

  20__年12月25日

  工傷索賠申請(qǐng)書 6

致:__礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

  __中安監(jiān)理公司。

  我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

  1:我方從20__年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的`緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:

  5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):

  早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

  1}:人工費(fèi):管理人員:五人_7=35日_1.5=52.5工日。

  施工人員:21人_7=147日_1.5=20.工日。 2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7_一小時(shí)400元_12=33600元

  裝栽機(jī)7_一小時(shí)200元_12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:

  6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電

  共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。

  1:管理人員:5人_25.5/8=16.2工日。

  2:鋼筋工:8人_25.5/8=25.5工日。

  3:木工班:17_25.5/8=54.2工日。

  4:施工班:22人_25.5/8=70.13工日。

  5:其他工人:12_25.5/8=38.32工日。

  以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

  __中原建司十四項(xiàng)目部

  20__.6.23

  工傷索賠申請(qǐng)書 7

  申請(qǐng)人:_,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話:

  被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  法定代表人:

  電話:業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

  3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:201_年8月15日,申請(qǐng)人_在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;

  1、

  2、左第五指骨開放性骨折;

  3、左足背異物殘留;

  4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于201_年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號(hào))201_年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔201_〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:_

  二0一_年月

  工傷索賠申請(qǐng)書 8

  申請(qǐng)人:__

  事故當(dāng)事人:__

  事故發(fā)生經(jīng)過:

  20__年__月__日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。__、__拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將__推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

  此次事故經(jīng)__市人民醫(yī)院初步診斷:左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:__

  20__年__月__日


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