嚴厲打擊保險欺詐工作匯報范文（通用6篇）

　　無論在學習或是工作中，越來越多的事情需要進行匯報，匯報可以是書面的，也可以是口頭的陳述，如果有PPT的話則更加正式，說了那么多，你會寫匯報嗎？下面是小編幫大家整理的嚴厲打擊保險欺詐工作匯報范文（通用6篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　嚴厲打擊保險欺詐工作匯報1

　　為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)州縣醫(yī)保局的安排部署，按照基金監(jiān)管督查全覆蓋要求，我院醫(yī)保工作進行了自查工作，對照檢查內(nèi)容認真排查，積極整改，現(xiàn)將梳理自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)保工作重要性的認識

　　首先，我院全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實；其次，組織全體人員認真學習有關(guān)文件，講述身邊的欺詐騙保的典型案例，并按照文件的要求對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，從各職工思想上筑牢“醫(yī)保的基金絕不能騙，政策的紅線絕不能踩”的意識；堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；�金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點單位的良好形象。

　　二、存在問題

　　1、串換藥品收費：存在部分不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物替代為醫(yī)保支付藥物；

　　2、住院病人存在開出無適應(yīng)癥的藥物；

　　3、住院病人開具口服藥時超出7日的藥量，與住院天數(shù)不匹配的情況；

　　4、門診購藥存在使用他人醫(yī)�？ǖ默F(xiàn)象，并有一家開多種藥品的情況；

　　三、整改措施

　　規(guī)范經(jīng)辦流程，加強醫(yī)患溝通，嚴格自查自糾杜絕串換收費，執(zhí)行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品名稱和價格標準結(jié)算。

　　嚴厲打擊保險欺詐工作匯報2

　　一、20xx年度打擊欺詐騙保工作開展情況

　　20xx年，我區(qū)嚴格按照國家及省市醫(yī)保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項治理及定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”。

　　(一)打擊欺詐騙保專項治理工作

　　1.強化組織領(lǐng)導。

　　縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專項治理工作領(lǐng)導小組，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，強化對打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導;貫徹落實省市醫(yī)保局專項治理部署要求，明確“兩機構(gòu)、一賬戶”單位主要負責人為本單位醫(yī)�；�金使用安全第一責任人、打擊欺詐騙保專項治理工作主要負責人。

　　2.開展集中行動。

　　為營造自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好社會氛圍，根據(jù)國家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署，20xx年4月份，認真組織開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動;6月份，組織開展對x家醫(yī)共體集團及xx家定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，實現(xiàn)“兩機構(gòu)、一賬戶”監(jiān)督檢查全覆蓋。

　　3.嚴格審核稽核。

　　根據(jù)《關(guān)于開展xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求，組織對xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)xxxx年x月x日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行復(fù)查復(fù)核，共計追回違規(guī)使用醫(yī)�；�金xxx萬元;加強對醫(yī)療機構(gòu)報銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬元;強化協(xié)議管理，約談定點醫(yī)藥機構(gòu)xx家，暫停x家定點藥店協(xié)議6個月，按協(xié)議扣除xx家定點藥店質(zhì)量證金xx萬元;嚴格行政執(zhí)法，查處個人騙套醫(yī)�；�金x起，追回基金x萬元，行政處罰x萬元。

　　4.建立長效機制。

　　制定出臺《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》，建立基金支出預(yù)警機制，實行分級業(yè)務(wù)審核和“雙隨機一公開”監(jiān)管制度，在取得階段性成果的同時，建立打擊欺詐騙保長效機制。

　　(二)定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作

　　1.及時組織調(diào)度。

　　20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)�；�金被媒體曝光后，國家醫(yī)保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長等領(lǐng)導同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。

　　我局均第一時間向區(qū)政府分管領(lǐng)導同志作專題匯報。

　　12月xx日，副區(qū)長主持召開定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”暨集體警示約談會，對我縣專項治療“回頭看”工作進行部署安排;同時成立以分管區(qū)領(lǐng)導為組長，紀檢、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門為成員單位的工作領(lǐng)導組，進一步強化組織領(lǐng)導和部門協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題專項排查工作方案》和《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》，對排查重點、排查對象、排查方法和工作要求予以明確;及時在區(qū)醫(yī)院職工大會上，傳達省、市局會議精神，通報“太和案情”，并對相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進行專題培訓，強化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實責任。

　　2.細化工作措施。

　　為推進工作深入開展，我局細化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點。

　　即利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的行為;采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)�；�金的行為;采取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī)�；�金的行為。

　　二是明確排查對象。

　　即在專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)、平時舉報線索較集中的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　三是明確方式方法。

　　通過數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，重點排查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。

　　實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。

　　3.全面排查檢查。

　　20xx年xx月xx日起，我局組成xx個小組對全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展掛床住院、誘導住院等問題檢查。

　　專項排查期間，共計出動x車次、x余人次，對轄區(qū)內(nèi)xx家定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項排查，排查在院患者xx人，走訪出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規(guī)醫(yī)�；�金xxx萬元、罰款xxx萬元，合計xxx萬元。

　　二、20xx年度打擊欺詐騙保工作打算

　　貫徹落實全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作電視電話會議精神，結(jié)合我區(qū)實際，以“安徽太和騙�！睘殓R鑒，深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育，切實擔起維護醫(yī)保基金安全的政治責任，深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。

　　(一)進一步強化組織領(lǐng)導。

　　在打擊欺詐騙保聯(lián)席會議基礎(chǔ)上，成立由分管區(qū)領(lǐng)導為組長、相關(guān)部門負責人為成員的維護醫(yī)�；�金安全領(lǐng)導小組，強化對維護醫(yī)�；�金安全工作的領(lǐng)導。

　　(二)進一步強化政策宣傳。

　　以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機，深入宣傳《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)，營造維護基金安全良好氛圍。

　　(三)進一步強化部門協(xié)調(diào)。

　　在區(qū)維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，由醫(yī)保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯(lián)合檢查，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。

　　(四)進一步強化措施落實。

　　根據(jù)省市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案，結(jié)合我區(qū)實際，研究制定方案，并組織實施。

　　根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現(xiàn)場檢查、“三假”專項整治、存量問題“清零行動”等，扎實推進各項任務(wù)落實。

　　嚴厲打擊保險欺詐工作匯報3

　　為貫徹落實市局《關(guān)于將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動深化到“打擊欺詐騙保專項治理行動”的通知》（湛醫(yī)�！�20xx〕27號）的行動部署，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，努力構(gòu)建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，我局自5月起在坡頭區(qū)開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，現(xiàn)將主要行動總結(jié)如下：

　　一、領(lǐng)導高度重視

　　5月10日，為將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動深化到“打擊欺詐騙保專項治理行動”中，我局召開了會議，會上陳杏局長總結(jié)4月份“打擊其詐騙保，維護基金安全”集中宣傳咨詢月經(jīng)驗及做法，要求全體干部研究完善醫(yī)�；�金監(jiān)管措施，進一步完善醫(yī)療保障反欺詐體系，確保醫(yī)保基金安全。

　　二、繼續(xù)開展打擊欺詐騙保宣傳行動

　　持續(xù)在全區(qū)各級政府大院門口、各定點藥店和人流密集的重要路口張掛宣傳橫幅，利用LED塔宣傳漫畫短片。

　　三、全力開展打擊欺詐騙保專項治理行動

　　按照xx市和我區(qū)專項治理行動方案的部署，我局先后巡查了乾塘鎮(zhèn)、南調(diào)街道辦、官渡鎮(zhèn)等鎮(zhèn)街醫(yī)院和定點藥房，建立了“區(qū)醫(yī)保定點機構(gòu)管理群”微信群，通過網(wǎng)絡(luò)媒體，有效傳達了國家、省有關(guān)“打擊其詐騙保，維護基金安全”信息，并要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥單位開展自糾自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，規(guī)范自身經(jīng)營行為。

　　宣傳是手段，實效是檢驗。醫(yī)保基金監(jiān)管是一項長期艱巨的任務(wù)，我局將嚴格按《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》的要求，進一步完善醫(yī)�；�金監(jiān)管措施，確保醫(yī)保基金安全。

　　嚴厲打擊保險欺詐工作匯報4

　　一、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理推進情況：

　　（一）切實提高站位。制定印發(fā)《20xx年全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》成立xx區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作領(lǐng)導小組，明確工作目標、工作重點、實施步驟、工作要求，狠抓專項整治行動落實，全力保障基金安全。

　�。ǘ�）抓好《條例》集中宣傳月。全面開展《條例》集中宣傳月活動，舉辦全區(qū)《條例》學習培訓、“兩定管理辦法”培訓會，全方位、多層次貼近基層宣傳《條例》，發(fā)放宣傳材料11650份，營造出全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)�；�金安全的良好氛圍。

　�。ㄈ�）強化稽核監(jiān)管。按照20xx年檢查要求，召開兩定機構(gòu)現(xiàn)場檢查部署會，制定檢查計劃、統(tǒng)一檢查標準、強調(diào)檢查紀律。統(tǒng)籌局機關(guān)及經(jīng)辦機構(gòu)力量，抽調(diào)人員組成5個檢查組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，并將檢查結(jié)果納入年終考核。

　　截至目前，已完成141家定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系11家，追回、拒付、核減違規(guī)醫(yī)�；�金225.43萬元。

　　二、專項檢查工作開展情況

　�。ㄒ唬�“三假”欺詐騙保問題專項整治情況。要求全區(qū)家定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為對醫(yī)保基金使用情況進行全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改。5月底前家定點醫(yī)療機構(gòu)均開展了“假病人、假病情、假票據(jù)”自查自糾工作并上報了工作報告，自查均尚無“三假”欺詐騙保問題發(fā)生，結(jié)合現(xiàn)場檢查未發(fā)現(xiàn)“三假”情況。

　�。ǘ�）將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷專題整治情況。按照要求，積極對接區(qū)司法局、衛(wèi)健委、法院三個部門提供2019年2月醫(yī)保局成立以來全區(qū)涉及醫(yī)療糾紛調(diào)解或醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于醫(yī)療糾紛損害責任糾紛人員的基本信息，經(jīng)比對，xx區(qū)無將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷情況。

　�。ㄈ�）開展違規(guī)問題處理清零。摸排自查xx區(qū)醫(yī)保局自成立以來截止2020年12月31日查處的31件違規(guī)問題涉及金額252.98萬元均已處理到位，實現(xiàn)違規(guī)問題處理見底清零。

　�。ㄋ模╅_展欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項整治工作。依托市醫(yī)保局提供門診疑似數(shù)據(jù)，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、市市場監(jiān)管局黃山高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)分局，通過調(diào)閱診療記錄、核對藥品進銷存、電話回訪、走訪參保群眾、問詢當事人等方式對篩查疑似數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場核查。通過檢查發(fā)現(xiàn)家定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算時存在自立收費項目、藥品實際庫存與系統(tǒng)庫存不一致等問題，下一步將責令限時整改，并跟蹤問效。

　　三、建立健全醫(yī)�；�金監(jiān)管長效機制

　　（一）建立聯(lián)席會議制度。印發(fā)《xx區(qū)人民政府辦公室關(guān)于建立xx區(qū)醫(yī)療保障聯(lián)席會議制度的通知》，進一步加強全區(qū)醫(yī)療保險基金監(jiān)管，強化部門協(xié)調(diào)配合，形成基金監(jiān)管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，有效防范和化解基金風險，維護參保人員合法權(quán)益。

　�。ǘ�）建立“醫(yī)保專員”駐點巡查機制。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于建立“醫(yī)保專員”駐點工作制度的通知》，將醫(yī)保窗口前移，對口駐點提供醫(yī)保政策講解咨詢、開展事中指導、醫(yī)�；�金使用監(jiān)管，搜集定點醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議，開展“醫(yī)保專員”駐點月巡查。

　�。ㄈ�）完善醫(yī)保社會監(jiān)督機制。實施社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居社區(qū)等行業(yè)的代表共27人為區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，發(fā)揮其廣泛的群眾代表性、扎實的專業(yè)功底，共同構(gòu)建基金安全防線。

　�。ㄋ模┩七M醫(yī)�！熬W(wǎng)格化”管理。印發(fā)《xx區(qū)醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理實施方案》，征集各鎮(zhèn)街、村社區(qū)網(wǎng)格員名單，統(tǒng)一部署，組織網(wǎng)格負責人、網(wǎng)格管理員、網(wǎng)格員進行崗前培訓，逐步建成縱向到底、橫向到邊、上下聯(lián)動的醫(yī)療保障網(wǎng)格。

　　四、下一步工作打算

　　一是切實加強理論學習，提高業(yè)務(wù)能力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、兩定醫(yī)藥機構(gòu)要牢固樹立維護基金安全主體意識，加強醫(yī)保政策、規(guī)定的學習，提升業(yè)務(wù)能力，杜絕麻痹思想，切實維護基金安全。

　　二是加大宣傳力度，營造良好氛圍。持續(xù)加大對打擊欺詐騙保專項治理工作的宣傳力度，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)保政策，引導公眾正確認知，合理就醫(yī)、購藥，主動參與到基金監(jiān)管工作中，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

　　三是持續(xù)加強基金監(jiān)管力度，確�；�金運行安全。醫(yī)�；�金的安全穩(wěn)定關(guān)系廣大參保群眾切身利益和社會和諧穩(wěn)定，我局將持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，提升監(jiān)管效能，確保全區(qū)醫(yī)�；�金平穩(wěn)運行。

　　嚴厲打擊保險欺詐工作匯報5

　　根據(jù)淮北市醫(yī)療保障局淮醫(yī)保字秘〔20xx〕3號《關(guān)于印發(fā)開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》的總體部署，xx區(qū)醫(yī)療保障局認真組織、精心安排，強化主體監(jiān)管，實施“三醫(yī)”聯(lián)動，扎實有效的開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現(xiàn)將專項治理工作開展情況匯報如下：

　　一、專項治理工作開展情況

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強領(lǐng)導。打擊欺詐騙保專項治理作為一項政治任務(wù)，區(qū)委區(qū)政府高度重視，成立了分管區(qū)長為組長，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門負責人為成員的專項工作領(lǐng)導小組，4月10日制定下發(fā)了《xx區(qū)開展打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案》，召開了專項治理工作啟動會議，日常工作采取“日督查、周調(diào)度、月小結(jié)”，切實履行基金監(jiān)管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，組織開展專項治理工作，嚴格按要求完成檢查任務(wù)。對專項治理中發(fā)現(xiàn)的問題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

　�。ǘ�）協(xié)調(diào)配合，形成合力。按照市局統(tǒng)一部署，區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市局xx稽查組，深入轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)采取地毯式、全覆蓋稽查，從入院記錄、病歷審核、系統(tǒng)比對、現(xiàn)場核對等方面逐項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場能整改的現(xiàn)場整改，一時無法整改的限期整改，對有違規(guī)行為的民生醫(yī)院、礦工總院石臺分院等8家醫(yī)療單位，對照協(xié)議給予了相應(yīng)處罰；同時，積極與衛(wèi)健、公安、食藥等部門協(xié)作，按照各自職責，強化行業(yè)監(jiān)管，互通信息，形成基金監(jiān)管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

　�。ㄈ�）加強宣傳，營造氛圍。為深入貫徹落實黨中央國務(wù)院的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀好醫(yī)�；�金監(jiān)管的法律法規(guī)和政策措施，強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作，根據(jù)《淮北市打擊欺詐騙保集中宣傳月活動實施方案》（淮醫(yī)保秘〔20xx〕4號）的要求，結(jié)合4月份開展的宣傳月活動，加強醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳，掀起學法用法高潮，營造遵紀守法氛圍，樹立監(jiān)督執(zhí)法權(quán)威，保障群眾合法權(quán)益。重點開展醫(yī)保監(jiān)督管理政策“六進”（進醫(yī)院、進科室、進病房、進藥店、進鄉(xiāng)村、進社區(qū)）宣傳活動，圍繞“打擊欺詐騙保維護基金安全”主題，深入基層全面宣傳打擊欺詐騙保的.政策規(guī)定。同時，在候診大廳、社區(qū)服務(wù)站以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）以及群眾聚集區(qū)等公共場所，通過在醒目位置設(shè)置活動公示欄、擺放宣傳版面、懸掛條幅、張貼公告、倡議書以及發(fā)放宣傳折頁、制作墻報（板報）等形式，全區(qū)共印發(fā)宣傳海報2000份、宣傳折頁4000份、明白紙20000張，確保轄區(qū)內(nèi)專題宣傳“多渠道、無死角、全覆蓋”。

　　（四）同力協(xié)作、聯(lián)合執(zhí)法。按照市委市政府統(tǒng)一部署，區(qū)醫(yī)保局積極配合市聯(lián)合檢查組對本轄區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)定點抽查工作的同時，區(qū)醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局成立了xx區(qū)打擊欺詐騙保聯(lián)合檢查組，集中一個月的時間，對轄區(qū)內(nèi)52家定點醫(yī)藥零售店進行了全覆蓋檢查，重點檢查藥店是否明碼標價、是否根據(jù)協(xié)議規(guī)定，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方藥等零售服務(wù)。藥品、器械和醫(yī)用材料經(jīng)營是否符合監(jiān)管部門相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)范，是否實時上傳醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)，并保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。是否為非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。是否以任何名義在店內(nèi)擺放、銷售其他物品（如各類生活日用品）。是否留存參保人員社會保障卡等憑證。是否嚴格執(zhí)行藥品購、銷、存管理制度，保存真實完整的藥品購進和使用記錄，并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬和藥品調(diào)撥記錄等十三項內(nèi)容，通過聯(lián)合執(zhí)法，進一步規(guī)范了藥店經(jīng)營管理行為。從聯(lián)合執(zhí)法檢查看，轄區(qū)定點藥店總體上經(jīng)營規(guī)范、執(zhí)行協(xié)議較好，尚無明顯違規(guī)行為；檢查中發(fā)現(xiàn)問題主要存在部分藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師營業(yè)時間不在崗、藥品擺放混亂、進貨驗收記錄不齊全、個別藥房連鎖店分店定點目錄上沒有但可以刷卡（如礦山集地區(qū)敬賢堂藥房）；對于存在問題的藥店檢查中給予現(xiàn)場指正和整改。

　　二、下步工作

　�。ㄒ唬�、剖析總結(jié)，完善制度。專項治理結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理制度，建立長效機制，確保醫(yī)保基金安全。

　　（二）、建管結(jié)合、強化監(jiān)管責任。根據(jù)職能劃轉(zhuǎn)，目前區(qū)級醫(yī)療生育保險管理服務(wù)中心人員正在招考準備中，通過組建一支區(qū)級業(yè)務(wù)能力強、政治素質(zhì)高的監(jiān)管隊伍，實現(xiàn)基金監(jiān)管日常化、常態(tài)化，確保省、市醫(yī)保局布置的任務(wù)如期完成。

　�。ㄈ�）、強組織、早謀劃，確�；I資到位。按照省、市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險實施方案，對醫(yī)�；I資工作早動員、早宣傳，使廣大居民了解新的醫(yī)保政策、確保參保比率，為全區(qū)人民謀福祉。

　　嚴厲打擊保險欺詐工作匯報6

　　根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)xx省20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（x醫(yī)保發(fā)〔20xx〕10號）安排，我局在全市范圍內(nèi)認真組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現(xiàn)將工作完成情況及下一步工作打算報告如下：

　　一、專項治理工作開展情況

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，精心組織

　　認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領(lǐng)導，成立了局主要領(lǐng)導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領(lǐng)導小組，市局統(tǒng)籌安排，主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，同時壓實各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。

　　專項行動開展以來，結(jié)合我市實際，我局分別制定了《xx市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動”加快形成基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管長效機制工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕1號）、《xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構(gòu)、時間安排、內(nèi)容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務(wù)有分工，及時召開工作調(diào)度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。

　�。ǘ�）多措并舉，扎實推進

　　一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦xx省醫(yī)療保障局與xx市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《xx市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍�；顒悠陂g共發(fā)放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現(xiàn)場宣傳人員400余人次，現(xiàn)場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。

　　二是強化醫(yī)�；�金監(jiān)管的主體責任。5月印發(fā)了《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕9號）。組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就2018以來醫(yī)�；�金使用情況開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監(jiān)管第一道防線。同時強化自查結(jié)果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構(gòu)依據(jù)自查出的問題，申請退回基金40余萬元。

　　三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構(gòu)建兩定機構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫(yī)療機構(gòu)570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫(yī)保資金930.95萬元（其中基金本金374.07萬元，違約處罰金556.87萬元）。

　　四是強化聯(lián)合執(zhí)法，開展醫(yī)保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報案件，與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進駐醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關(guān)違規(guī)行為。

　　五是廣泛應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式，推進監(jiān)管端口前移。積極運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管，目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級設(shè)置了16個分析維度開展數(shù)據(jù)分析，1-8月，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行智能審核，共查找疑點數(shù)據(jù)32001條，審核疑點數(shù)據(jù)11855條，實現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬余元，有效維護了醫(yī)�；�金安全。

　�。ㄈ�）健全醫(yī)�；�金監(jiān)管長效機制

　　一是完善舉市區(qū)兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報投訴電話，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，共同維護醫(yī)保基金安全。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為，8月2日向社會公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。

　　二是創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用，在全省首建市本級統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī)�，聘請醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學、財務(wù)和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識欠缺的問題。制定了《xx市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定（試行）》規(guī)范專家的使用管理，充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖�立以來，已依托專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。

　　三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為，推動監(jiān)管體系建設(shè)。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，加大對執(zhí)法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領(lǐng)換證工作。進一步健全監(jiān)管工作體系，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責劃分，規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查業(yè)務(wù)規(guī)范（試行）》，初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內(nèi)容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。

　　二、下一步工作打算

　�。ㄒ唬┩七M打擊欺詐騙保專項治理行動升級。

　　采取隨機抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式，繼續(xù)加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。

　　(二)推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動

　　積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)�；�金監(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導和重大案件查處等工作。

　�。ㄈ�）推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，健全基金安全防控機制

　　推進xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能監(jiān)控維度，推動基金監(jiān)測預(yù)警和使用效益評價指標體系建設(shè)。

　　（四）推進監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠信體系建設(shè)工作

　　積極嘗試引入信息技術(shù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時效；積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。

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