FORM A  NO.

申請人鄭重聲明:

本人是被正式授權(quán)代表出口單位辦理和簽署本申請的。

本申請書及普惠制產(chǎn)地證書所列內(nèi)容正確無誤，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，冒充證書所列貨物，擅改

證書，自愿接受簽證機(jī)關(guān)的處罰及負(fù)法律責(zé)任�，F(xiàn)將有關(guān)情況申報如下：

商品名稱：                                 H.S.稅目號（六位數(shù)碼）：            

發(fā)票號：                                   商品FOB總值（以美元計）：         

最終目地國家/地區(qū)：                        預(yù)定自中國出口日期：20  年   月  日

包裝數(shù)量：                                 毛重或其他數(shù)量：                  

擬出運(yùn)日期：                        

貿(mào)易方式（劃“√”）

企業(yè)性質(zhì)（劃“√”）

一般貿(mào)易

來料加工

零售

展賣

中資

中外合資

中外合作

外商獨(dú)資

   原產(chǎn)地標(biāo)準(zhǔn)：

   本項商品系在中國生產(chǎn)，完全符合給惠國給惠方案規(guī)定，其原產(chǎn)地情況符合以下第   條：
   1.“P”（完全中國產(chǎn)，不含有任何進(jìn)口成分）

   2.“W”（其進(jìn)口國稅目號為         ，進(jìn)口原材料占制成品出廠價的      %。）

   3. “F”(對加拿大出口產(chǎn)品，其進(jìn)口成分不超過產(chǎn)品出廠價價值的40%。)

   4.“Y”（對俄羅斯   烏克蘭   白俄羅斯  捷克 及斯洛伐克出口產(chǎn)品，其進(jìn)口成分不超過產(chǎn)品離岸價的50%。）

   先提供中國出口商業(yè)發(fā)票副本一份，普惠制產(chǎn)地證明書格式A(FORM A)一正二副以及其他附件     份，請予審核簽證。

生產(chǎn)單位：

申請單位：（蓋章）

申請人：（簽名）

電話：

日期：    20   年     月   日

生產(chǎn)單位聯(lián)系人及電話：

進(jìn)口商特殊要求或申請人備注：

領(lǐng)證人：（簽名）

電話：

日期：    20   年   月   日