訴 訟 保 全 申 請 書

　　申請人：xxx，男，漢族，1961年x月xx日出生，住合肥市xx室。

　　被申請人：xxx，女，漢族，1976年x月x日出生，住合肥市xx室。電話：xxxx

　　請求事項：

　　請求貴院依法查封被申請人房屋一套(坐落于xxx區(qū)xx小高層3幢x室，建筑面積為135平方米)。

　　事實與理由：

　　貴院受理的申請人訴被申請人民間借貸糾紛一案，為了保證判決能夠順利得到執(zhí)行，申請人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條、第九十四條之規(guī)定，申請訴訟保全，請求貴院依法查封被申請人房屋一套(坐落于xxx區(qū)xx小高層3幢x室，建筑面積為135平方米)。

　　此致

　　xx市xxx區(qū)人民法院

　　申請人：

　　申請日期：