格式：

　　_____人民法院：

　　我單位與________因_____經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案，你院正在審理。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，為保證判決的執(zhí)行，特請(qǐng)你院采取_____保全措施。

　　擔(dān)保事項(xiàng)：____________________________

　　申請(qǐng)人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價(jià)款，責(zé)令被申請(qǐng)人提供擔(dān)保或法律允許的其它方法。

　　范本：

　　申請(qǐng)人：劉某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區(qū)某鎮(zhèn)x號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：王某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區(qū)某小區(qū)四區(qū)x號(hào)樓x單元x號(hào)。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　立即凍結(jié)被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請(qǐng)人相當(dāng)于人民幣144000元的其他財(cái)產(chǎn)。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人已就申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人糾紛爭(zhēng)議向貴院提起訴訟。為了防止被申請(qǐng)人在訴訟期間轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十二條等相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)貴院對(duì)被申請(qǐng)人采取凍結(jié)其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當(dāng)于人民幣144000元財(cái)產(chǎn)的保全措施。被申請(qǐng)人房產(chǎn)(位于某市某區(qū)某某小區(qū)四區(qū)7號(hào)樓1單元601號(hào)，房產(chǎn)證號(hào)：xxx135600)。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)損失的，由申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。

　　此致

　　某市某區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日