企業(yè)授權(quán)委托書

時(shí)間：2021-12-19 09:43:19 委托書我要投稿

關(guān)于企業(yè)授權(quán)委托書模板匯編10篇

　　如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在充滿活力，日益開放的今天，接觸并使用委托書的人越來越多，你寫委托書時(shí)總是無從下手？以下是小編收集整理的企業(yè)授權(quán)委托書10篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

關(guān)于企業(yè)授權(quán)委托書模板匯編10篇

企業(yè)授權(quán)委托書篇1

　　本授權(quán)委托書申明：我________(姓名)系 ________(企業(yè)名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托我企業(yè)的________(姓名)為我企業(yè)代理人，以本企業(yè)的名義前來貴公司________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我們均予以承認(rèn)。

　　代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　代理人：________性別：________年齡：____公司：________

　　部門：________ 職務(wù)：________ 代理人身份證號(hào)碼：________________

　　公司名稱(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　代理人(簽字)：

　　日期：20xx年4月14日

企業(yè)授權(quán)委托書篇2

__________公司：

　　我公司因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托__________作為我企業(yè)合法委托收款人，授權(quán)其代表我公司進(jìn)行代收款工作。

　　代理人的一切行為均代表本企業(yè)，與本企業(yè)的行為具有同等法律效力。本企業(yè)將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。特此委托。

　　代理人名稱：__________身份證號(hào)碼：__________ 開戶行：__________ 賬號(hào)：__________

　　委托人： __________

　　日期：X年X月X日

企業(yè)授權(quán)委托書篇3

　　委托人姓名：_______ 受委托人姓名：_______ 性別：_______ 年齡：_______ 工作單位： ___________________________________ 住址：

　　__________________________________________ 現(xiàn)委托_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委托

企業(yè)授權(quán)委托書篇4

　　委托人姓名：_________身份證號(hào)：_________

　　地址：_________

　　聯(lián)系電話：_________郵編：_________

　　受委托人姓名：_________性別：_________，工作公司：__________________

　　地址：__________________，身份證號(hào)：_________

　　聯(lián)系電話：_________郵編：_________

　　委托人委托上列受委托人在委托人與XXXXX(公司、個(gè)人)的XXXX業(yè)務(wù)中，作為委托人的取貨代理人，其代理權(quán)限為全權(quán)代理，即：全權(quán)收取委托人有權(quán)從XXXXX(公司、個(gè)人)收取的全部貨物。

　　委托人：

　　受委托人：

　　二OXX年XX月XX日

企業(yè)授權(quán)委托書篇5

(受理單位名稱)：

　　茲有我司需辦理(辦理事項(xiàng))等事務(wù)，現(xiàn)授權(quán)委托我司員工：xxx性別：xx身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx前往貴處(司)辦理，望貴處(司)給予接洽受理為盼！

　　法人代表(簽字)：

　　(單位名稱)(蓋章)

　　XXXX年XX月XX日

企業(yè)授權(quán)委托書篇6

　　校企合作四方協(xié)議書

　　甲方：（學(xué)校）乙方：（企業(yè)）

　　丙方：（學(xué)生）

　　身份證號(hào)碼：

　　丁方：（家長）

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校與用人單位合作，適應(yīng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要，共同做好中高技學(xué)生的培養(yǎng)工作，實(shí)現(xiàn)資源共享、互利雙贏，實(shí)施“校企合作”、“工學(xué)交替”，學(xué)校、學(xué)生與企業(yè)深度融合，學(xué)生家長鼎力支持，向企業(yè)輸入所需實(shí)用型技術(shù)人才，優(yōu)化企業(yè)人力資源，建立長期的人力資源供需協(xié)作關(guān)系，實(shí)施“訂單式培養(yǎng)”，甲、乙、丙、丁四方經(jīng)友好協(xié)商，在平等自愿的基礎(chǔ)上，現(xiàn)特定如下協(xié)議：

　　一、開設(shè)專業(yè)（培養(yǎng)崗位）

　　數(shù)控加工、產(chǎn)品質(zhì)量及倉庫管理。

　　二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　甲方權(quán)利

　　1、甲方有權(quán)對丙方（學(xué)生）的實(shí)習(xí)管理工作提出合理化建議；

　　2、甲方有權(quán)對丙方（學(xué)生）實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)向乙方或丙方進(jìn)行調(diào)查了解，在丙方（學(xué)生）未按要求進(jìn)行實(shí)習(xí)的情況下，甲方有權(quán)終止丙方（學(xué)生）的實(shí)習(xí)。

　　甲方義務(wù)

　　1、甲方向上級教育主管部門申報(bào)招生計(jì)劃，負(fù)責(zé)開展招生宣傳，確保完成合作辦學(xué)招生計(jì)劃

　　2、制定各專業(yè)實(shí)施教學(xué)計(jì)劃和課程教學(xué)大綱，并按相關(guān)要求組織開展教學(xué)，確定每次的實(shí)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容、人數(shù)和要求，提前與乙方聯(lián)系，協(xié)助乙方制定具體實(shí)習(xí)計(jì)劃和安排；

　　3、甲方負(fù)責(zé)辦理新生錄取手續(xù)、入學(xué)報(bào)到、學(xué)生管理、教學(xué)管理、畢業(yè)證辦理及其它在校期間的各種教育管理工作。甲方須對丙方（學(xué)生）進(jìn)行安全、紀(jì)律教育，確保丙方（學(xué)生）的安全實(shí)習(xí)。并教育丙方（學(xué)生）遵守乙方保密制度和其他有關(guān)規(guī)章制度；在有必要時(shí)，須協(xié)助乙方對丙方（學(xué)生）的管理；

　　4、甲方按乙方體檢標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)生體檢，合格者方能成為乙方的正式實(shí)習(xí)學(xué)生；

　　5、甲方需安排合適的校內(nèi)指導(dǎo)教師（下文提到的駐廠管理老師）駐廠負(fù)責(zé)丙方（學(xué)生）的管理工作；

　　6、甲方須確保安排到乙方實(shí)習(xí)的學(xué)生年滿十六周歲，學(xué)生實(shí)習(xí)期間，為保證乙方實(shí)習(xí)學(xué)生培養(yǎng)工作的正常秩序，未經(jīng)乙方同意，甲方不得擅自更換實(shí)習(xí)學(xué)生；

　　7、丙方（學(xué)生）完成學(xué)校所有教學(xué)課程后，甲方統(tǒng)一組織丙方到乙方實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期為半年，丙方實(shí)習(xí)結(jié)束后由甲方協(xié)助乙方考核錄用丙方并簽訂合同期一年以上的《勞動(dòng)合同》，完善勞動(dòng)用工手續(xù)；

　　8、甲方應(yīng)當(dāng)為丙方辦理意外傷害保險(xiǎn)等相關(guān)保險(xiǎn)，投保額度由甲方與丙方約定；

　　9、甲方發(fā)現(xiàn)問題時(shí)須及時(shí)提出解決辦法，并協(xié)調(diào)好乙、丙、丁三方之間的關(guān)系。

　　三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　乙方權(quán)利

　　1、乙方根據(jù)具體情況對丙方（學(xué)生）的實(shí)習(xí)崗位進(jìn)行安排，如丙方（學(xué)生）出現(xiàn)下述情形之一：

　�。�1）不能勝任工作或不服從乙方工作安排，（2）違反國家法律法規(guī)或乙方相關(guān)規(guī)章制度，對乙方人員造成傷害或給乙方財(cái)產(chǎn)造成損失的.，乙方有權(quán)視具體的情況取消其實(shí)習(xí)資格并要求賠償損失，情節(jié)嚴(yán)重的可要求甲方對丙方（學(xué)生）予以紀(jì)律處分等處理，乙方認(rèn)為情節(jié)特別嚴(yán)重有必要公安機(jī)關(guān)介入時(shí)，可在與甲方協(xié)商的前提下向公安機(jī)關(guān)報(bào)案；

　　2、乙方有權(quán)要求丙方（學(xué)生）為乙方嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律；

　　3、乙方有權(quán)將丙方（學(xué)生）的違約行為向?qū)W校通報(bào)；

　　4、乙方有對甲方人才培養(yǎng)方式提出改進(jìn)意見的權(quán)利。

　　乙方義務(wù)

　　1、乙方及其下屬控投公司作為甲方的教學(xué)實(shí)訓(xùn)基地，根據(jù)本單位產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況，及時(shí)向甲方提供用工需求信息、員工培訓(xùn)計(jì)劃，乙方提供的實(shí)習(xí)項(xiàng)目和崗位，應(yīng)與丙方（學(xué)生）所學(xué)專業(yè)基本一致或相近；

　　2、乙方負(fù)責(zé)向甲方提供企業(yè)人力資源結(jié)構(gòu)狀況，職業(yè)崗位特征描述，各職業(yè)崗位要求的知識(shí)水平和技能等級，協(xié)助甲方制定各專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，審訂聯(lián)辦專業(yè)實(shí)施教學(xué)計(jì)劃，制度培訓(xùn)計(jì)劃和頂崗實(shí)習(xí)計(jì)劃；

　　3、乙方負(fù)責(zé)丙方（學(xué)生）的工作安排和日常管理（含考勤管理和技術(shù)管理），安排丙方實(shí)習(xí)內(nèi)容、指導(dǎo)實(shí)習(xí)過程，培養(yǎng)丙方實(shí)際操作能力和職業(yè)素質(zhì)，并提供實(shí)習(xí)設(shè)備、場地和原材料，供丙方實(shí)習(xí)操作，指導(dǎo)丙方按有關(guān)安全生產(chǎn)操作規(guī)程及操作相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)備；

　　4、乙方需提供丙方（學(xué)生）工作中所必需的資料和工作條件，根據(jù)丙方實(shí)習(xí)期的內(nèi)容和項(xiàng)目給予安排（確保安排的崗位要無毒無害、無危險(xiǎn)性），并委派專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，對丙方的實(shí)習(xí)成績進(jìn)行全面的評價(jià)和考核；

　　5、乙方應(yīng)確保本單位招聘及用工的合法性，并建立、健全單位勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家勞動(dòng)安全衛(wèi)生等方面的規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，為勞動(dòng)者提供符合國家規(guī)定的勞動(dòng)安全衛(wèi)生條件和必要的勞動(dòng)防護(hù)用品；在丙方（學(xué)生）上崗前進(jìn)行必要的安保知識(shí)、操作規(guī)范的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)丙方（學(xué)生）勞動(dòng)安全保護(hù)責(zé)任，不得安排超越丙方（學(xué)生）年齡體力和專業(yè)知識(shí)以及承受能力的工作，以預(yù)防危險(xiǎn)事故的發(fā)生。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，乙方應(yīng)為丙方（學(xué)生）購買實(shí)習(xí)期間的商業(yè)保險(xiǎn)；

　　6、乙方不得無故提前終止丙方（學(xué)生）的實(shí)習(xí)，因各種原因由甲方提出提前終止實(shí)習(xí)的，甲方應(yīng)向其他三方說明具體的、合理的原因；

　　7、丙方（學(xué)習(xí)）實(shí)習(xí)結(jié)束后，如有需要，甲方應(yīng)向乙方提交丙方（學(xué)生）實(shí)習(xí)的證明和評價(jià)。乙方按擇優(yōu)原則招收丙方為正式員工，并按《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及其他勞動(dòng)法律法規(guī)相關(guān)程序，簽訂《勞動(dòng)合同》，辦理勞動(dòng)用工手續(xù)。

　　四、丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　丙方（學(xué)生）權(quán)利

　　1、丙方（學(xué)生）可以根據(jù)自身的實(shí)際情況在考察甲方的實(shí)習(xí)環(huán)境、了解工作情況后，選擇是否到甲方單位實(shí)習(xí)和工作；

　　2、丙方（學(xué)生）在甲方單位實(shí)習(xí)期間，對甲方管理人員違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，有權(quán)拒絕執(zhí)行；丙方（學(xué)生）對甲方危害生命安全和身體健康的行為，有權(quán)提出批評、檢舉和控告。

　　丙方義務(wù)

　　1、丙方（學(xué)生）實(shí)習(xí)期間須根據(jù)實(shí)習(xí)協(xié)議的要求服從乙方管理人員的工作安排，遵守乙方的規(guī)章制度；

　　2、丙方（學(xué)生）在實(shí)習(xí)期間，必須在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下嚴(yán)格按實(shí)習(xí)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)習(xí)，同時(shí)保持與校內(nèi)相關(guān)任課老師的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與甲方和乙方聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決；

　　3、丙方在使用乙方的機(jī)器設(shè)備時(shí)，須在乙方的指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下才能上機(jī)操作，操作過程中須遵守乙方有關(guān)安全生產(chǎn)操作規(guī)程，丙方在實(shí)習(xí)期間因違反乙方安全生產(chǎn)操作規(guī)定導(dǎo)致的意

　　外事故，按國家相關(guān)法規(guī)解決；

　　4、丙方有愛護(hù)乙方財(cái)產(chǎn)的義務(wù)，由于丙方的原因造成乙方財(cái)產(chǎn)損失的，乙方有權(quán)向丙方追償。

　　5、丙方有保護(hù)乙方商業(yè)和技術(shù)秘密的義務(wù)；

　　6、丙方應(yīng)服從甲方駐廠老師的管理

　　7、丙方（學(xué)生）因各種原因需提前終止實(shí)習(xí)的，應(yīng)向其甲、乙雙方說明具體的、合理的原因；

　　8、丙方（學(xué)生）就讀期間中途流失（含嚴(yán)重違紀(jì)被開除），丙方所交生活保證金甲方有權(quán)不退，并賠償乙方所支付的生活費(fèi)。

　　五、丁方的權(quán)利和義務(wù)

　　丁方權(quán)利

　　1、丁方可配合丙方（學(xué)生）考察乙方的實(shí)習(xí)環(huán)境、工作情況，給丙方（學(xué)生）提出建議，監(jiān)督丙方（學(xué)生）在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)；

　　2、丁方有權(quán)知道丙方（學(xué)生）在企業(yè)實(shí)習(xí)期間的工作和生活情況。

　　丁方義務(wù)

　　1、丁方必須正確理解四方協(xié)議內(nèi)容，在對丙方（學(xué)生）在實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任劃分充分認(rèn)可后親自簽字確認(rèn)；

　　2、丁方須督促丙方：（1）遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度、服從甲方的管理；（2）不違反學(xué)校的管理規(guī)定；

　　3、丁方需隨時(shí)注意丙方的情緒波動(dòng)和行為等方面的情況，并就特殊情況跟甲、乙兩方及時(shí)溝通。

　　4、丁方須積極配合和協(xié)助甲方與乙方對丙方的管理。

　　六、丙方（學(xué)生）實(shí)習(xí)及就業(yè)時(shí)間安排年月-月（6個(gè)月）為丙方到乙方實(shí)習(xí)時(shí)間，年月-年月日為丙方在乙方就業(yè)時(shí)間，丙方經(jīng)乙方考核合格并經(jīng)入職體檢合格后，由乙方與丙方簽訂勞動(dòng)合同，丙方成為乙方的正式員工。

　　七、合作專業(yè)學(xué)生在校期間生活費(fèi)及實(shí)習(xí)期實(shí)習(xí)補(bǔ)貼的發(fā)放辦法

　　1、乙方承擔(dān)合作專業(yè)的學(xué)生在校期間兩個(gè)學(xué)期（此特指丙方第一學(xué)年第一學(xué)期元/人，第二學(xué)年第一學(xué)期元/人）的生活費(fèi)元/人，實(shí)習(xí)期間不需要另行提供此費(fèi)用。

　　2、在校期間和到乙方實(shí)習(xí)一個(gè)月內(nèi)如出現(xiàn)個(gè)別學(xué)生流失情況，甲方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)招人數(shù)，如果甲方不能在乙方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)招到合格的實(shí)習(xí)學(xué)生，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方并退還所流失學(xué)生的生活費(fèi)給乙方，乙方有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督。

　　3、年月～月實(shí)習(xí)期間，乙方支付給甲、丙方報(bào)酬的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按乙方薪酬制度執(zhí)行，乙方從丙方6個(gè)月實(shí)習(xí)報(bào)酬中每月提存元作培訓(xùn)費(fèi)（總計(jì)元），另甲方將丙方入學(xué)所交生活保證金元/人轉(zhuǎn)交給乙方作提存培訓(xùn)費(fèi)，兩項(xiàng)合計(jì)：元/人。待丙方在乙方實(shí)習(xí)和合同期滿后（總計(jì)個(gè)月），乙方將全額發(fā)還丙方和甲方（其中元/生返還給丙方；元/人返還給甲方，由甲方退還給丙方），預(yù)提培訓(xùn)費(fèi)用后的實(shí)習(xí)報(bào)酬由乙方核算后，根據(jù)國家勞動(dòng)法規(guī)定，丙方享受正式員工的80%作為實(shí)習(xí)津貼。如丙方在實(shí)習(xí)報(bào)酬中需提留部分費(fèi)用作學(xué)費(fèi)（需丙方家長委托書），乙方可協(xié)助在實(shí)習(xí)報(bào)酬中代扣。

　　八、協(xié)議時(shí)間

　　協(xié)議時(shí)間自年月日起至年月日。

　　九、違約責(zé)任

　　1、甲方和丙方對于在實(shí)習(xí)過程中接觸到的乙方的商業(yè)和技術(shù)秘密有保密的義務(wù)，由此而造成乙方損失的，乙方有權(quán)向甲方和丙方追償。

　　2、如出現(xiàn)非乙方過錯(cuò)、違約、收入與同地區(qū)同行差距較大等原因，而是由于丙方的個(gè)人原因在就讀期間和合同期尚未屆滿（十八個(gè)月）中途流失的或畢業(yè)不到乙方就業(yè)，視為甲方、丙方違約，甲方和丙方承擔(dān)賠償培訓(xùn)費(fèi)用元的違約責(zé)任。甲、乙、丙、丁四方均同意：乙方有權(quán)將已提存的培訓(xùn)費(fèi)用元作為違約金，不再發(fā)還給丙方，若乙方尚未提存足的部分，乙方有權(quán)在丙方的實(shí)習(xí)（工資）報(bào)酬中扣足，或甲方負(fù)責(zé)向丙方收足付給乙方。

　　十、其它

　　1、本協(xié)議一式四份，四方各執(zhí)一份，合作協(xié)議經(jīng)四方代表簽字、單位蓋章即生效。四方應(yīng)共同遵守協(xié)議條款，本協(xié)議未盡事宜，四方可協(xié)商一致后簽署補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　2、在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向珠海市有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　3、如一方單方面違約或有損害對方利益或形象的行為，其它三方協(xié)商一致后有權(quán)終止協(xié)議。

　　甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

　　代表：（簽字）代表：（簽字）

　　日期：日期：

　　丙方：（簽字）丁方：（簽字）

　　日期日期：

企業(yè)授權(quán)委托書篇7

　　委托事項(xiàng)：股權(quán)轉(zhuǎn)讓變更登記

　　法定代表人：×××

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　單位地址：北京市朝陽區(qū)東四環(huán)中路**號(hào)大成國際中心**座**層

　　代理權(quán)限：辦理股權(quán)轉(zhuǎn)讓變更登記等手續(xù)。

　　委托人：(簽名或蓋章) 受委托人：

　　二xx 年月日

企業(yè)授權(quán)委托書篇8

　　本單位不可撤銷地授權(quán)貴行（包括貴行各分支機(jī)構(gòu)）在辦理下列信用業(yè)務(wù)時(shí)，可以根據(jù)中國人民銀行有關(guān)規(guī)定，通過企業(yè)信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫查詢、打印、保存包含本單位社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)信息的企業(yè)基本信息信用報(bào)告：

　　（一）審核本單位用信申請；

　�。ǘ⿲徟締挝挥眯�；

　�。ㄈ⿲徍吮締挝蛔鳛閾�(dān)保人的信用業(yè)務(wù)；

　�。ㄋ模⿲σ寻l(fā)放的企業(yè)信用進(jìn)行貸后風(fēng)險(xiǎn)管理；

　�。ㄎ澹┥婕氨締挝坏年P(guān)聯(lián)人的用信、貸后管理或擔(dān)保業(yè)務(wù)，需要查詢本單位信用狀況的；

　　（六）其他貴行認(rèn)為需要查詢本單位信用狀況的。

　　本授權(quán)中，查詢及使用信用報(bào)告期限從業(yè)務(wù)申請日開始，之業(yè)務(wù)結(jié)束日止。

　　對于炒出售前查詢的一切后果及法律責(zé)任由承擔(dān)。

　　本單位不可撤銷地授權(quán)貴行（包括貴行各分支機(jī)構(gòu)）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及中國人民銀行有關(guān)規(guī)定向企業(yè)信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫提供本單位基本信息和信用情況。

　　授權(quán)人（公章）：

　　法定代表人（授權(quán)代理人）：

　　年月日

企業(yè)授權(quán)委托書篇9

xxxxx小額貸款有限責(zé)任公司：

　　因我公司擬向貴公司申請貸款，公司現(xiàn)授權(quán) (身份證號(hào)碼： )全權(quán)代表本公司與貴公司簽訂相關(guān)合同及辦理相關(guān)手續(xù)。在本授權(quán)委托書授權(quán)范圍和授權(quán)期限內(nèi)，被授權(quán)人的行為視同本公司的行為，本公司予以承認(rèn)，其法律后果由本公司承擔(dān)。

　　授權(quán)期限：自年月日至年月日。

　　授權(quán)法人(蓋章)

　　法定代表人(簽字)：

　　年月日

企業(yè)授權(quán)委托書篇10

　　致：四川省藥品集中招標(biāo)采購交易監(jiān)督管理中心

　　我方?jīng)Q定參加四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的集中采購工作。

　　我方愿意按照規(guī)定遞交資料，并承諾所遞交的頁資料真實(shí)有效，否則愿承擔(dān)由此而引起的一切后果。

　　我方保證按照《關(guān)于調(diào)整規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材簽訂掛網(wǎng)服務(wù)合同有關(guān)問題的通知》（川藥招辦〔20××〕82號(hào)）及你方的規(guī)定，按照每個(gè)品規(guī)180元繳納計(jì)算機(jī)信息處理費(fèi)。

　　我方愿與四川省所有參加基本藥物采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織藥品配送，并承擔(dān)不送配所造成的一切責(zé)任。

　　我方申請參加基本藥物集中采購的藥品為：（根據(jù)申請藥品品規(guī)數(shù)添加,另加附件無效）

　　藥品名、劑型及規(guī)格:

　　一、現(xiàn)我方授權(quán)委托下列藥品經(jīng)營企業(yè)或自然人為我方上述藥品在你方的代理人（下列兩種方式只能選擇一種）。

　　1、藥品經(jīng)營企業(yè)名稱：

　　法定代表人(簽字或蓋章)：

　　藥品經(jīng)營許可證號(hào): 營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：

　　藥品經(jīng)營企業(yè)具體經(jīng)辦人姓名：

　　經(jīng)辦人電話：

　　經(jīng)辦人身份證號(hào)碼：

　　藥品經(jīng)營企業(yè)蓋章：

　　2、自然人姓名：身份證號(hào)碼：