授權(quán)委托書

時間：2023-05-31 17:16:31 委托書我要投稿

精品授權(quán)委托書范文

　　當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是，可以為其出具委托書。在現(xiàn)在的社會生活中，需要用到委托書的事務(wù)越來越多，那么你有了解過委托書嗎？下面是小編幫大家整理的精品授權(quán)委托書范文，希望對大家有所幫助。

精品授權(quán)委托書范文

精品授權(quán)委托書范文1

委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的`一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。�

　　日期：___年___月___日

　　受委托人簽名：

　　日期：___年___月___日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印峻粘貼于本委托書反面。