轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

時間：2024-08-05 21:58:29 協(xié)議書我要投稿

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轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書（通用8篇）

　　在現(xiàn)在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議書是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書（通用8篇）

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇1

　　一、患者姓名性別年齡。

　　二、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運請簽字。

　　1、我要求此車將我患者送往。

　　2、已知曉患者危重，搬動和轉(zhuǎn)運途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔(dān)責(zé)任，與此車及醫(yī)護人員無關(guān)。

　　3、其它：

　　4、轉(zhuǎn)運前先簽轉(zhuǎn)運協(xié)議，并繳納轉(zhuǎn)運費用。

　　5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。

　　患者或家屬簽名與病人關(guān)系。

　　醫(yī)生簽名：

　　年月日

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇2

　　根據(jù)患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護車轉(zhuǎn)運患者的便利服務(wù)，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：

　　一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________

　　隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。

　　二、起始地和目的地：從_________________轉(zhuǎn)送到________________，

　　預(yù)計單程_________________公里，往返_____________公里。

　　最終以救護車?yán)锍瘫頌闇?zhǔn)。

　　三、長途轉(zhuǎn)送病人收費標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、救護車費：5元/公里，（均往返計費）。

　　2、其他項目費用：需要甲方委派護送醫(yī)護人員，按醫(yī)生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價局規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　3、轉(zhuǎn)運途中的過路過橋等費用另行收費。

　　4、花都區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)送：車費每次200元，其它費用如醫(yī)護人員、氧氣藥品等按實際發(fā)生收取。

　　四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：

　　1、已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的'可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責(zé)任和關(guān)系。

　　2、甲方救護車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料，每次出車前由甲方專人負(fù)責(zé)清點和管理。乙方中途使用，按國家規(guī)定收取基本費用。

　　3、轉(zhuǎn)運前先簽訂轉(zhuǎn)運協(xié)議，并按規(guī)定預(yù)先收取預(yù)算費用的80%，到達目的地后，根據(jù)實際里程結(jié)算，同時填寫結(jié)算單（結(jié)算單附后）。

　　預(yù)收人民幣大寫____________￥ ____________ 。

　　4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。

　　五、乙方必須實際轉(zhuǎn)運病人，不得以轉(zhuǎn)送病人的名義進行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法，有權(quán)隨時終止協(xié)議，并向門診部領(lǐng)導(dǎo)和公安機關(guān)匯報，所收取的預(yù)付款不予退回。

　　六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負(fù)，乙方還應(yīng)賠償甲方相關(guān)損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)帶來的一切后果由甲方承擔(dān)。

　　七、違約責(zé)任

　　1、甲方未按規(guī)定履行責(zé)任，應(yīng)賠償乙方受到的損失。

　　2、乙方未按規(guī)定履行責(zé)任，應(yīng)賠償甲方受到的損失，還應(yīng)承擔(dān)自身損失部分。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。到達目的地后協(xié)議終止。

　　甲方：負(fù)責(zé)人：司機：聯(lián)系電話：

　　乙方：患者________或家屬簽名____________與病人關(guān)系_________ 聯(lián)系電話：

　　身份證復(fù)印件：

　　年月日

　　結(jié)算清單：

　　本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成，實際單程______________公里，往返___________公里。費用結(jié)算如下：

　　本次轉(zhuǎn)運費用應(yīng)收_______________元，預(yù)收________________元，

　　最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________

　　最終退回乙方人民幣大寫_________________________￥_________

　　以上費用全部結(jié)清無異議。

　　患者或家屬簽字_________，

　　司機簽字_______。

　　年月日

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇3

　　甲方（單位）：

　　乙方（工人）：

　　經(jīng)省人民醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準(zhǔn)小王同志轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時限為2個月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) ，超出范圍的`項目及藥品費用由乙方承擔(dān)。

　　二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用甲方概不負(fù)責(zé)。

　　三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時報銷醫(yī)療費，乙方應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結(jié)算清單、住院明細清單、收費單據(jù)等憑據(jù)。

　　四、乙方轉(zhuǎn)院陪護人數(shù)不得超過2人，護理人員當(dāng)?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。

　　五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給，按自然天數(shù)實行定額包干每人每天50元。

　　六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標(biāo)準(zhǔn)，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報銷。

　　七、交通費根據(jù)乙方及陪護人員因轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算憑據(jù)報銷（只報銷往返兩次），交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑據(jù)報銷，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

　　八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

　　甲方（簽章）：乙方：

　　代表人：代表人：

　　時間：時間：

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　為提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)工作全面開展，確保人民群眾醫(yī)療安全，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就開展醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作達成如下協(xié)議：

　　1、乙方在開展醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇危、急、難、重癥病人，不宜在乙方處診治時，應(yīng)及時與甲方聯(lián)系，并轉(zhuǎn)送到甲方診治或請甲方會診。

　　2、乙方限于功能定位和醫(yī)療條件而不能開展的診療、檢查項目，應(yīng)優(yōu)先介紹患者來甲方處診療和檢查。

　　3、甲方對乙方轉(zhuǎn)送的急、危、重病人，應(yīng)及時組織會診處理，開通“綠色通道”，為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的.服務(wù)。

　　4、甲方定期組織醫(yī)療專家去乙方協(xié)助工作，以互相促進，共同提高。

　　5、甲方應(yīng)及時向乙方提供所轉(zhuǎn)送病人的有關(guān)診療資料，推薦需后續(xù)康復(fù)治療的病人去乙方。

　　6、乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)由乙方全權(quán)處理，甲方盡力提供技術(shù)上的幫助，協(xié)助乙方。

　　7、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。．

　　9、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

　　甲方：代表簽字：

　　乙方：代表簽字：

　　簽約日期：

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　一、乙方將疑難、危重病員轉(zhuǎn)至甲方進行進一步診治。

　　二、遇有符合上轉(zhuǎn)條件的患者，在征得患者及其親屬同意的`基礎(chǔ)上，乙方有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診甲方。

　　三、乙方醫(yī)生通過撥打進行預(yù)約就診。

　　四、甲方接到乙方預(yù)約診療信息后，要及時根據(jù)病情安排相關(guān)預(yù)約診療事宜。

　　五、急危重癥患者轉(zhuǎn)診時，乙方需派專人護送并向甲方接診醫(yī)生說明病人病情，并提供相關(guān)的檢查、治療資料。

　　六、對乙方轉(zhuǎn)來的病人甲方要做好登記。

　　七、對乙方上轉(zhuǎn)來的患者甲方實行免收掛號費、實行優(yōu)先就診、檢查、優(yōu)先安排住院的服務(wù)。

　　八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同效力。

　　九、本協(xié)議期限為年，雙方簽字生效，協(xié)議到期前2個月，如雙方均有意向，可續(xù)簽協(xié)議。

　　協(xié)議有效期為：年月日至年月日

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　甲方代表人簽名：乙方代表人簽名：

　　年月日年月日

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)上級有關(guān)文件精神，推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，為居民提供安全、有效、便捷、價廉、連續(xù)的服務(wù)。在自愿的基礎(chǔ)上，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達成如下合作協(xié)議：

　　一、甲方在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)指針的患者，在患者自愿的.前提下，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到乙方進一步診治。

　　二、乙方對甲方轉(zhuǎn)送的符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)指針的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應(yīng)優(yōu)先組織會診處理和安排住院，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

　　三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務(wù)范圍的符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)指針的患者轉(zhuǎn)到甲方接受相關(guān)后續(xù)治療和服務(wù)。

　　四、雙方應(yīng)嚴(yán)格按照上級主管部門的規(guī)定和要求，開展雙向轉(zhuǎn)診工作。及時向?qū)Ψ教峁┺D(zhuǎn)送患者的相關(guān)診療資料，下轉(zhuǎn)患者要提供后續(xù)治療方案。

　　五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

　　六、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛(wèi)生局各一份。

　　七、本協(xié)議雙方簽字后生效

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　甲方代表人簽名：乙方代表人簽名：

　　年月日年月日

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇7

　　為進一步規(guī)范重性精神疾病患者的管理，提高合作醫(yī)院患者的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，體現(xiàn)分級管理的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

　　甲方：

　　乙方：

　　一、甲方責(zé)任

　　1、由防�？疲ㄖ匦跃窦膊」芾砜疲﹨f(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診工作，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

　　2、對各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進行登記，并安排專人及時將患者送至病區(qū)或門診；

　　3、對各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診；

　　4、對各醫(yī)療機構(gòu)上報的疑似精神病患者，羅源縣精神病醫(yī)院要及時派專科醫(yī)生確診，需住院的病人，按照《雙向轉(zhuǎn)診管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。若入院3日后確診為非精神病，由羅源縣精神病醫(yī)院聯(lián)系各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)將患者送回；

　　5、對經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)且符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時聯(lián)系患者所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心，轉(zhuǎn)回各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進一步康復(fù)治療。下轉(zhuǎn)病人時，由主管醫(yī)生填寫《雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單》和《出院信息單》，向各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供患者治療情況說明，轉(zhuǎn)回各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的后續(xù)治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生簽名等材料。

　　二、乙方責(zé)任

　　1、各級精防人員要熟悉羅源縣白塔衛(wèi)生院的基本情況；

　　2、遇有符合轉(zhuǎn)診指征的患者，在征得患者家屬同意的'基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至羅源縣精神病醫(yī)院，不得索取任何費用；

　　3、肇事肇禍患者需在征得家屬同意后，聯(lián)系當(dāng)?shù)嘏沙鏊�，由派出所工作人員、精防人員及家屬一起將患者送至羅源縣精神病醫(yī)院。發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的患者轉(zhuǎn)診時必須謹(jǐn)慎，應(yīng)第一時間就地處理，轉(zhuǎn)院時需派專人護送，并向接診醫(yī)生說明病人病情并提供相關(guān)資料；

　　4、發(fā)現(xiàn)疑似精神病人，各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要及時填寫《異常行為線索調(diào)查表》，并及時報羅源縣精神病醫(yī)院防保科（重性精神疾病管理科）。若出現(xiàn)肇事肇禍現(xiàn)象的疑似精神病人，可在征得家屬同意后聯(lián)系當(dāng)?shù)嘏沙鏊�，由家屬、派出所、各醫(yī)療機構(gòu)精防人員一起將患者送至羅源縣精神病醫(yī)院；

　　5、上轉(zhuǎn)病人時各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要及時報羅源縣精神病醫(yī)院防�？疲ㄖ匦跃窦膊」芾砜疲⑻顚憽峨p向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單》，詳細填寫患者的基本情況等，由轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字并加蓋公章；

　　6、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的患者，進行后續(xù)治療和康復(fù)指導(dǎo)，做好相關(guān)銜接工作。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　本協(xié)議有效期：年月日至年月日

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　甲方代表人簽名：乙方代表人簽名：

　　年月日年月日

　　轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　為進一步提高患者的治療管理水平，體現(xiàn)分級診治的原則，提高醫(yī)療資源利用效率，按照雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立對口支援預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

　　一、甲方責(zé)任：

　　l．成立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺，制定具體雙向轉(zhuǎn)診實施方案，指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立專線電話，實行24小時連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

　　2．對乙方轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉(zhuǎn)入病人提供門診檢查、組織會診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù)；

　　3．對乙方轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對雙向轉(zhuǎn)診來的患者無特殊情況不作不必要的重復(fù)檢查，實行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；

　　4.對乙方提供及時的會診或急會診，協(xié)助乙方處理疑難病癥。免費開展健康教育、保健咨詢，義務(wù)對乙方醫(yī)生進行培訓(xùn)。采取長期進修或短期培訓(xùn)的方式，免費為乙方訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干（每年度1-2人，時間3-6月）；

　　5．將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至乙方醫(yī)生手中，方便醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為乙方提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，患者前往醫(yī)院又有困難的，乙方可按要求留取標(biāo)本，送往甲方進行檢驗。

　　6．對康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回乙方，下轉(zhuǎn)病人時，向乙方提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回后續(xù)的治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提公后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)乙方機構(gòu)，進行下一步的康復(fù)治療。

　　二、乙方責(zé)任：

　　1醫(yī)生應(yīng)熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。協(xié)助或指導(dǎo)病人選擇合適的`專家和檢查項目，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往甲方醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支；

　　2．乙方上轉(zhuǎn)病人時，簡要注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；

　　3.危急重癥患者上轉(zhuǎn)時，乙方派專人護送并向接診醫(yī)生說明病人病情，同時提供相關(guān)的檢查、治療資料；

　　4．遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的�？漆t(yī)療機構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；

　　5．遇有傳染病、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院并按規(guī)定上報疫情；

　　6．遇有符合上轉(zhuǎn)條件的患者，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至甲方，不得索取任何費用；

　　7．對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院進行后續(xù)治療和康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，并實行動態(tài)管理和信息化管理。

　　三、未盡事宜隨時通過雙方協(xié)商解決。

　　四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局一份。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字起生效。

　　甲方（公章）：乙方（公章）：