申請(qǐng)人：______________
法定代表人：_____________
本申請(qǐng)人所屬(寫明船籍和船名)，于______年______月______日______時(shí)______分在(寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度)發(fā)生海損事故，給(寫明受損害方的國(guó)籍和名稱)造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)(援引海商法有關(guān)規(guī)定、國(guó)際慣例或司法解釋)的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：
(寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等)
此致
中華人民共和國(guó)______海事法院
申請(qǐng)人：_______(公章)
_____年______月______日
附：(寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料)
海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書(shū)格式
申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q、國(guó)籍、地址
法定代表人：姓名、職務(wù)
申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________________________
事實(shí)和理由：____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事法院
申請(qǐng)人：(公章)
法定代表人：
日期：